Korean J healthc assoc Infect Control Prev 2020; 25(2): 86-99
Published online December 31, 2020 https://doi.org/10.14192/kjicp.2020.25.2.86
Copyright © Korean Society for Healthcare-associated infection Control and Prevention
Raeseok Lee1,2,3*, Sung-Yeon Cho1,2,3*, Dong-Gun Lee1,2,3
Division of Infectious Diseases, Department of Internal Medicine1, Catholic Hematology Hospital2, Vaccine Bio Research Institute3, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
Correspondence to: Dong-Gun Lee
E-mail: symonlee@catholic.ac.kr
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4655-0641
*Raeseok Lee and Sung-Yeon Cho equally contributed as first authors.
Fungal infections have become more important in the clinical field because of the increasing number of immunocompromised patients, such as cancer patients undergoing chemotherapy, transplantation recipients undergoing immunosuppressive therapy, and patients needing critical care, as well as the widespread use of invasive devices such as central venous catheters. Moreover, the current emphasis on antimicrobial prophylaxis has contributed to the changing epidemiology and antifungal resistance of invasive fungal infections. This article focuses on invasive candidiasis, aspergillosis, and mucormycosis, giving a brief overview regarding the clinical manifestations, recent epidemiology, pathogenesis, diagnosis and treatment, and recent healthcare-associated infection topics. Basic concepts and strategies of infection control for clinically important fungi are also summarized in this article.
Keywords: Yeast, Fungi, Infection control
진균은 진핵생물(Eukaryote)로서 자연계에 20만 종 이상이 존재하지만, 실제 감염을 유발하는 것은 150여 종이고, 그 중에서도 약 25종의 진균이 사람에서 기회감염을 일으키는 원인으로 알려져 있다[1-3]. 배양 후 관찰되는 집락의 형태에 따라 효모균(yeast)과 사상진균(filamentous fungi, mold)으로 구분되며, 이 외에도 온도에 따라 효모균 또는 사상균의 두 형태를 보이며 성장하는 이형태(dimorphic) 진균이 있는데 이는 국내에서는 흔하지 않다[1]. 번식 형태에 따라 무성생식형, 유성생식형으로 구분하기도 하지만, 식물학적인 분류 보다는 임상적으로는 Table 1과 같은 형태학적 분류가 중요하다.
Table 1 . Classification of Fungi.
Yeast | Mold |
---|---|
Pseudohyphae | Septated, Hyaline |
No pseudohyphae | Septated, Dematiaceous |
Arthroconidia | Aseptated |
과거에는 진균에 의한 병원감염이 감염관리 영역에서 그리 큰 부분을 차지하지 않았지만, 최근에는 침습적인 처치들과 면역억제제의 사용 등이 늘어남에 따라 중증의 면역저하 환자에서 효모균과 사상진균에 의한 침습성 진균감염의 원내 발생이 증가하고 있다[2]. 따라서 이 종설에서는 침습성 진균감염을 일으키는 대표적인 진균과 감염관리에 필요한 요소들을 살펴보고자 한다.
효모균은 의료기관에서 가장 많이 분리되는 진균으로 대부분이
칸디다는 진균감염의 가장 흔한 원인으로 피부-점막 칸디다증(mucocutaneous candidiasis)에서 침습성 칸디다증까지의 다양한 스펙트럼을 보인다. 점막-피부 칸디다증에는 구인두 칸디다증(oropharyngeal candidiasis), 외음질 칸디다증(vulvovaginal candidiasis), 기저귀가 닿는 부위나 피부가 접히는 부위에 생기는 피부 칸디다증이 대표적이며, 식도 칸디다증(esophageal candidiasis)도 이에 속한다. 반면, 침습성 칸디다증에는 칸디다혈증이 가장 흔하고, 그 외 요로감염, 복막염, 골관절염, 중추신경계 감염과 같이 장기를 침범하거나, 심내막염 등과 같이 혈행 파종을 보이는 경우도 있다[1].
칸디다혈증은 침습성 진균감염의 가장 흔한 형태로 전체 침습성 칸디다증의 약 50%를 차지한다[4]. 중심정맥관을 포함한 혈관내 카테터는 칸디다혈증의 가장 중요한 원인이다. 칸디다혈증에 의한 사망률은 기저질환, 중증도, 연령 등에 따라 차이가 있으나, 빠른 항진균제의 투여 및 중심정맥관 제거 등 원인이 되는 인자를 해결하는 것이 예후에 가장 중요하다. 급성 파종성 칸디다증(acute disseminated candidiasis)은 주로 혈액암 환자에서 호중구감소가 동반된 면역저하 상태에서 잘 발생한다. 칸디다혈증을 동반하며, 소혈관염을 동반하여 출혈과 홍반이 발생한다. 폐, 위장관, 신장, 간, 비장 등 전체 장기에 침범할 수 있다[5]. 칸디다혈증이 확인되면 일주일 이내에 안과 검진이 권고되나, 호중구감소증 환자의 경우 증상이 뚜렷하게 나타나지 않을 수 있어 호중구 회복 후 검사를 권고한다. 대부분의 칸디다 안내염은 내인성으로 발생하며, 안내염이 동반된 경우 영구적으로 시력 손상을 일으킬 수 있다. 다만, 최근 연구에서는 칸디다혈증의 빠른 진단과 적극적인 치료로 칸디다 안내염의 빈도가 감소하여 전체 칸디다혈증의 20% 미만에서 안내염이 발생하는 것으로 보고하였다[6,7]. 만성 파종성 칸디다증은 혈액암 환자에서 항암치료와 동반한 호중구감소와 연관하여 발생한다. 호중구감소의 회복기에 지속되는 발열, 우상복부통증, 간효소 수치의 상승을 동반한다면 의심해 볼 수 있으며, 컴퓨터 단층촬영을 통해 진단할 수 있다. 주로 간을 침범하며, 그 외 비장, 신장, 드물게 폐도 침범할 수 있는 것으로 알려져 있다. 중추신경계 감염은 대부분 칸디다혈증의 혈행 전파로 유발된다. 뇌수막염의 형태로 나타나며 다발성의 미세농양이 뇌 조직에 미만성으로 퍼져 있는 형태를 보인다. 복강 내 감염은 혈행성 전파 및 복강수술, 장파열 등에 의한 직접 전파로도 가능하며, 광범위 항균제를 장기간 사용한 경우 발생위험이 높아진다. 칸디다에 의한 척추 관절염은 적절하게 치료되지 않은 칸디다혈증에 의해 주로 발생한다. 칸디다혈증 이후 수 주에서 수 개월 뒤에 허리통증, 발열, 체중감소 등과 같은 증상이 나타날 때 의심해야 한다.
2) 역학과 병인인체에 감염 질환을 일으키는
위장관, 비뇨생식기, 피부에서 주로 관찰되는 정상 상재균인 칸디다에 의한 내인성 침습성 감염이 일어나기 위해서는 세 가지의 중요한 과정이 필요하다. 먼저, 반복적이고 장기적인 광범위 항생제 사용으로 인한 칸디다 집락의 증가이다. 다음으로 항암제 등에 의한 점막염 또는 수술, 천공과 같은 기계적인 점막 손상으로 인한 집락된 칸디다의 혈액 및 다른 장기로의 이동(translocation)이 필요하며, 마지막으로 항암제나 스테로이드 사용 등에 의한 면역체계의 교란이 선행되어야 한다[11]. 의료관련 감염 측면에서 중요한 칸디다의 특성은 도뇨관, 중심정맥관, 인체에 삽입된 인공 보형물 등의 표면에 부착하여 균막(biofilm)을 형성하는 것으로, 이로 인해 항진균제에 대한 내성을 높이고, 의료관련 교차전파(cross-transmission)가 발생할 수 있다[4,6]. 또한
현재까지 칸디다 감염의 진단을 위한 표준검사(gold standard)는 배양검사이다. 배양 검사는 혈액, 복수, 흉수 또는 조직 검체 등을 통해 가능하다. 배양 검사는 현재까지 항생제 감수성 검사를 시행할 수 있는 유일한 방법이라는 중요성이 있으나, 낮은 민감도(보고에 따라 20-70% 정도)와 늦은 처리시간(slow turn-around time)으로 인한 한계가 지적되어 왔다[13]. 질량분석기(MALDI-TOF MS, Matrix-Assisted Laser Desorption Ionization-Time-of-flight Mass Spectrometer)를 이용하여 균 종의 정확한 구분과 진단 시간을 단축할 수 있으나 MALDI-TOF MS 역시 진균이 배지에서 배양되어야 시행할 수 있는 한계를 지니고 있다. 최근에는 비-배양 검사(Non-culture-based methods)로서 진균 감염에 대한 표지자(surrogate marker) 또는 중합효소연쇄반응(polymerase chain reaction)을 모니터링과 진단에 활용하고 있다. 국내에서도 폭넓게 사용되는 표지자인 (1,3)-β-D-glucan (BDG)은
중합연쇄반응을 이용한 진단 역시 최근 들어 연구가 활발하게 진행 중이다. 배양 검사를 통한 진단과 비교하여 진단까지의 시간을 단축하고, 치료 시작이 빨라질 수 있다는 보고가 있다[14]. 상용화된 키트 – SeptiFast Test MGRADE (Roche Molecular Diagnostic, Pleasanton, CA, USA)와 multiplex T2Candida Panel (T2 Biosystems, Lexington, MA, USA) – 가 2015년 판매를 시작하였으나 아직 국내에서 상용화 되지는 않았다[4,8].
4) 항진균제 투여침습성 칸디다증 치료 지침에서는 칸디다혈증 대부분의 환자에서 echinocandin 계열을 1차 약제로 사용하고 5-7일 지난 후 임상적으로 안정되고, 동정된 칸디다 종이 fluconazole에 감수성이고, 균혈증이 음전된 경우에 fluconazole로 변경하여 사용하도록 권장한다. Echinocandin계열 항진균제에는 anidulafungin, caspofungin, micafungin이 있으며, 칸디다에 대한 최소억제농도는
Triazole계열 항진균제에는 fluconazole, itraconazole, voriconazole, posaconazole 및 최근에 국내에서도 사용 가능해진 광범위 항균력을 보이는 isavuconazole이 있다. Triazole계열의 항진균제는 칸디다에 대해 비슷한 항균력을 보인다. Fluconazole은 polyene 계열 항진균제에 비하여 약제 부작용이 적으며, 혈액뇌장벽 투과도 매우 우수하고, 소변에서의 농도가 혈액내보다 10-20배 이상 유지되는 등의 장점이 있어 호중구감소증 환자가 아닌 경우 칸디다 감염의 일차 치료로 오랫동안 사용되었다. 하지만
칸디다혈증의 절반 정도는 중환자실 환자에게서 발생하며, 일부 연구에서는 중환자실 의료관련 혈류감염의 가장 흔한 원인 미생물로 지목되었다[4,6]. 위생과 환경관리, 진균 감염의 관리 방안이 적극적으로 시행된 몇몇 지역에서는 발생률이 감소하기도 하였으나, 대부분의 지역에서 칸디다에 의한 감염은 비슷한 수준으로 높게 유지되고 있다[18].
의료관련 침습성 칸디다증의 위험요인으로는 중심정맥관, 중환자실 장기 재원, 복부 수술, 광범위 항생제의 사용, 총정맥영양법(total parenteral nutrition), 악성종양, 스테로이드 사용과 같은 면역 억제 등이 알려져 있다[6,7]. 칸디다 감염의 대다수는 내인성이지만 의료진의 손이나, 의료기구, 환경을 통해 전파되어 교차감염(cross-infection)을 통한 의료관련 집단감염을 일으킬 수 있다[19-21]. ‘Pubmed’, ‘Koreamed’, ‘Synapse’를 통해 2010년부터 2020년 10월까지 영문 및 한글로 작성되어 원문이 확인 가능한 칸디다에 의한 의료관련 원내유행(outbreak)으로 확인된 사례를 Table 2에 정리하였다 (Table 2) [20,21,28-46].
Table 2 . Healthcare-associated candida species outbreaks, 2010-2020.
Ward | No. of cases | Type of infection | Source/contamination | Control measures | Overall mortality | Year | Region [Ref] | |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
ICU | 3 | Fungemia | NA | NA | NA | 2010 | China [30] | |
ICU | 21 | Fungemia | NA | NA | 45.0% | 2011-2012 | Brazil [31] | |
ICU | 13 | Fungemia | NA | General infection control | 46.0% | 2012 | Turkey [32] | |
GW, ICU | 4 | Fungemia | Patient care attendant | NA | 54.0% | 2012 | Spain [29] | |
ICU | 18 | Fungemia | NA | NA | 27.8% | 2012-2013 | Venezuela [33] | |
Pediatric ward | 20 | Fungemia | Hands of HCWs, washbasin of pediatric emergency ward | General infection control | NA | 2014 | India [20] | |
NICU | 4 | Fungemia | Not found | General infection control | 0% | 2014 | China [34] | |
GW, ICU | 11 | Fungemia | NA | General infection control | 36.7% | 2015 | Korea [28] | |
GW, ICU | 501 | Candidiasis | Bed spaces (floor, trollies, radiator, windowsills, monitor) | General infection control | NA | 2015-2016 | UK [35] | |
GW, ICU | 18 | Candidiasis | NA | NA | NA | 2015-2016 | Canada [36] | |
GW, ICU | 34 | Candidiasis | Environmental contamination | General infection control | NA | 2016 | UK [37] | |
GW, ICU | 1402 | Candidiasis | Bed space, floor, walls, keyboards, sphygmomanometer cuffs | General infection control | 41.4% | 2016-2017 | Spain [38] | |
NICU | 9 | Fungemia | NA | NA | 45.0% | 2016-2017 | India [39] | |
NICU | 16 | Fungemia | Hands of HCWs (Ultrasonographer’s hand), environment (wiping cloths, faucets, sinks, table, ultrasonic probe, ventilator) | General infection control | 6.3% | 2017 | China [21] | |
ICU | 3 | Fungemia | Hands of HCWs, environmental surface (Electrocardiography) | General infection control, Chlorhexidine bathing | NA | 2017 | India [40] | |
SICU | 5 | Candidiasis | NA | General infection control | 20.0% | 2017 | US [41] | |
ICU | 143 | Candidiasis | Patients’ surroundings, Nursing station | General infection control | NA | 2018 | Pakistan [42] | |
GW, ICU | 324 | Candidiasis | Ventilator, beds in the ICU | General infection control | 53.0% | 2018-2019 | Oman [43] | |
GW, ICU | 355 | Candidiasis | NA | General infection control | 20.0% | 2018-2019 | Saudi Arabia [44] | |
GW | 2 | Fungemia | NA | NA | 0% | 2019 | Serbia [45] | |
Pediatric ward | 7 | Fungemia | Hands of HCWs, TPN solutions | Hold TPN | NA | NA | Turkey [46] |
19 candidemia cases were included. .
241 candidemia cases were included. .
39 candidemia cases were included. .
411 candidemia cases were included. .
56 candidemia cases were included. .
Abbreviations: ICU, Intensive care unit; NICU, Neonatal intensive care unit; NA, Not available; HCWs, Healthcare workers; CVC, Central-venous catheter; TPN, Total parenteral nutrition..
가장 많은 집단감염 사례가 보고된
칸디다에 의한 의료관련 감염 예방을 위한 기본적인 방법은 다른 의료관련 감염의 기본원칙과 동일하다. 손위생, 모든 환자 진료시 환자 상태에 따른 마스크, 장갑, 보호구 착용 준수, 오염을 최소화하는 카테터의 관리, 환자-간호사 비율 유지, 환자 과밀화 방지, 지속적인 의료관련 감염감시 등이 중요하다. 또한 침습성 칸디다증의 위험요인 중에서 환자의 연령, 기저질환 상태, 수술력 등은 내재된 위험요인이나 카테터 사용, 광범위 항생제의 사용, 중환자실 장기 입원, 총정맥영양법, 스테로이드 사용에 의한 면역저하 등은 교정과 예방이 가능한 위험요인이다.
1) 손위생손위생은 칸디다의 전파를 막기 위한 가장 중요한 방법이다. 손위생은 오염 정도에 따라 알코올젤을 이용한 방법과, 물과 손소독제를 이용한 방법을 모두 포함한다. 손위생 후 칸디다 오염의 정도를 살펴본 연구에서 일반 비누를 사용한 경우 50%의 오염도를 보여, 클로로헥시딘(10.5%), 포비돈(18.7%), 알코올젤(21.1%) 사용군과 비교하여 손위생 이후에도 오염도가 높았다. 따라서, 의료기관내 중환자실과 같은 고위험 부서에서는 칸디다의 오염을 줄이기 위해 물과 일반 비누보다는 알코올이나 클로로헥시딘을 이용한 손위생을 권장한다[49].
2) 카테터 관리혈관내 카테터 및 도뇨관 등은 칸디다 감염증의 주요한 위험 요인이며, 카테터 관련 칸디다혈증이 발생할 경우 균막을 형성하여 칸디다혈증을 지속시킬 수 있어 치료를 어렵게 한다[4]. 중심정맥관의 관리는 일반적인 묶음 정책(bundled intervention)을 준수하는 것을 기본으로 하며, 카테터 사용일수를 최소화하는 노력이 필요하다[6,7].
ㆍ카테터 접촉 전후로 철저한 손위생
ㆍ가능한 한 대퇴부 정맥 삽입은 피하고, 적은 수의 내강을 가진 카테터 사용
ㆍ중심정맥관 삽입 시 ‘Maximal barrier precaution’ 준수와 클로로헥시딘을 사용한 피부 소독
ㆍ매일 중심정맥관의 필요성 검토 및 불필요한 경우 즉시 제거
ㆍ중심정맥관을 삽입하고 관리하는 의료진의 지속적 교육
이러한 묶음 정책을 철저히 준수하였을 때 중심정맥관 관련 균혈증의 발생률(incidence rate)은 1,000 카테터-일 당 2.2건에서 0.5건으로 유의하게 감소하였으며, 칸디다혈증의 발생률 역시 1,000 카테터-일 당 0.6건에서 0.1건으로 감소한 것으로 보고되었다[50]. 칸디다혈증이 발생한 경우 호중구감소 상태가 아니라면 치료 시작 24-48시간 이내 제거를 기본적으로 권고하지만, 치료 중 어느 때라도 제거하는 것이 사망률 감소와 연관된다는 보고도 있어 카테터는 가능한 제거하는 것이 원칙이다[49].
3) 클로로헥시딘 배싱(Chlorohexidine bathing)클로로헥시딘 배싱은 다제내성균에 의한 감염과 의료관련 혈류 감염을 줄일 수 있는 것으로 알려져 있다. 칸디다는 피부와 장의 정상 상재균이므로 감염을 일으키기 위해 집락 형성이 중요하다[8]. 칸디다에 의한 감염 예방을 위해 일상적으로 클로로헥시딘 배싱을 시행하는 것은 아직 논란이 있다. 장기 요양시설에서 중심정맥관을 가지고 있는 환자를 대상으로 9개월 동안의 클로로헥시딘 배싱이 집락을 감소시키고, 칸디다혈증을 15%에서 6%로 감소시켰다는 보고가 있어 중심정맥관을 유지하고 장기 입원이 필요한 경우와 같은 고위험 환자군 혹은 칸디다의 원내 발생이 문제가 되는 경우에서는 고려해 볼 수 있다[51].
4) 환경 소독염소계 소독제를 이용한 환경소독이 기본적으로 권고되며, 칸디다증이 진단되었거나 칸디다 집락 형성이 확인된 환자의 병실은 과산화 수소 증기 시스템이나 UV를 통한 종말소독도 고려해 볼 수 있다[19,49].
5) 항균제 사용 관리9년 동안의 장기간에 걸친 항균제 관리 프로그램으로 칸디다혈증이 매년 1000병상일당 5.06%씩 감소하였으며, 항진균제 사용량은 매년 0.87%씩 총 38.4%가 감소하였다는 보고가 있다[52]. 또한 항균제 관리 프로그램의 일종인 항진균제 관리 프로그램(antifungal stewardship program)을 적용하였을 때
크립토코쿠스속에서 인체 감염을 일으키는 것으로 알려진 종은
말라세지아(
트리코스포론(
사상진균은 균사(hyphae)의 형태를 이루며 증식하는데 전통적으로는 격막의 유무, 균사의 두께 등 주요 형태적 특성으로 구분하며 앞서 Table 1에 기술한 것과 같이
아스페르길루스에 의한 인체 감염은 사상진균 감염 중에서 가장 흔하다. 흡인이 주된 감염 경로이므로 폐렴의 형태가 가장 흔하고, 그 다음으로 부비동염이 호발한다. 혈관을 통해 전신으로 퍼져 간, 비장, 신장, 근골격계, 중추신경계 등 모든 장기를 침범할 수 있다. 침습성 아스페르길루스증의 고위험군은 백혈병으로 관해유도 항암화학요법을 받는 경우, 동종 조혈모세포 이식 후 이식편대숙주반응이 있는 경우, 장기이식 환자, 면역억제치료를 받는 환자, 후천면역결핍증후군 환자 등이다[56]. 하지만, 모든 경우에 침습성 아스페르길루스증으로 발병하는 것은 아니고 면역저하의 정도에 따라서 만성, 부패균성, 알레르기성으로 나타나는 등 다양한 스펙트럼을 보인다[57].
침습성 아스페르길루스증의 발생과 이로 인한 입원은 지속적으로 늘어나고 있으며, 국내에서도 진균감염으로 인한 질병부담은 늘어나고 있다[58-61]. 사망률은 여전히 높아서 30-50% 이상이며, 특히 파종성이거나 중추신경계를 침범한 아스페르길루스증은 50-70% 이상에서 나쁜 예후를 보인다. 면역상태가 회복되는 경우 완치되지만, 진단을 놓친 경우는 거의 100% 사망한다고 알려져 있다[1]. 따라서, 예방과 조기진단을 위한 전략으로 (1) 고위험군에게 예방적 항진균제를 투여하고, (2) 진균 바이오마커를 모니터링하며, (3) 항생제 사용 중에도 지속적인 호중구감소열이 있는 등 진균감염이 의심되는 경우 경험적 항진균제를 투여하는 것이 중요하다. 경험적 항진균제의 투여는 호중구감소 발열이 지속되었던 환자군에서 사후에 부검을 통해 진균감염이 확인되는 경우가 빈번했던 것을 근거로 한다[62].
침습성 진균감염증의 진단은 European Organization for Research and Treatment of Cancer/Mycosis Study Group (EORTC/MSG)의 정의에 따라 확실한(proven), 가능성이 높은(probable), 가능성이 있는(possible) 범주로 각각 구분하는데, 배양이나 조직검사를 통해 진단되는 경우인 확실한(proven) 범주의 침습성 아스페르길루스증은 비교적 적은 것에 비해 간접진단법인 galactomannan이 혈액 또는 기관지폐포세척액에서 양성으로 확인되어 진단되는 경우가 대부분이다[63,64]. 이는 침습성 아스페르길루스증이 의심되는 환자에서 조직검사 등의 적극적인 검사가 어려운 경우가 많고, 사상진균은 세균보다 배양되는 시간이 길어서 호흡기 검체에서 배양을 확인하지 못하거나, 배양되더라도 오염균으로 여겨지기 때문이다. 배양-양성 침습성 아스페르길루스증의 원인으로는
침습성 아스페르길루스증 치료의 1차 선택약제는 voriconazole이며, 전향적 무작위배정 연구에서 amphotericin B deoxycholate를 투여한 경우보다 12주 생존율이 유의하게 높고(70.8% vs. 57.9%) 심각한 약물관련 부작용이 적었던 것을 근거로 한다[66,67]. 또한 규모가 큰 후향적 연구에서 voriconazole을 1차로 사용한 경우에 polyene 계열 항진균제인 amphotericin B deoxycholate 또는 liposomal amphotericin B를 사용한 경우보다 12주 생존율(69.4% [voriconazole] vs. 47.2% [amphotericin B deoxycholate] vs. 47.1% [liposomal amphotericin B])이 유의하게 더 높았던 보고도 있다[68]. 최근 연구에서는 isavuconazole도 동등한 효과를 보이며 부작용 측면에서 유리한 것으로 확인되어 국제 가이드라인에서는 동등한 수준으로 사용이 권고된다[65,69,70]. 하지만 국내에서는 아직 2020월 12월 현재 isavuconazole은 보험급여의 문제가 있어서 voriconazole에 이상반응이 있거나 혈중농도가 유지되지 않는 경우, 면역억제제 등 같이 사용하고 있는 약제와의 상호작용으로 voriconazole을 사용하기 어려운 경우, 또는 아스페르길루스 외에 다른 사상진균에 의한 동시감염의 가능성이 있는 침습성 아스페르길루스증에서 사용을 고려해볼 수 있다. 최근에는 azole 계열 항진균제에 내성을 보이는
털곰팡이증(mucormycosis)은 과거에는 접합곰팡이증(zygomycosis)으로도 혼용되었다. Zygomycetes 강(Class)에는 털곰팡이(
털곰팡이는 토양이나 나무, 썩은 과일, 채소, 음식 등에 있으며, 조절되지 않는 당뇨, 장기간의 스테로이드 투여, 철 과잉, 후천면역결핍증후군, 이식을 받은 환자, 백혈병 등이 위험인자가 된다. 흡입을 통한 호흡기계 감염이 흔하여 폐, 부비동에 발생한다. 폐에 생기는 경우는 특징적인 역-후광 징후(reversed halo) 또는 환상 산호섬(atoll sign) 소견을 보일 수 있는데 이는 진균이 증식하면서 폐 혈관을 침범하여 폐에 경색과 출혈이 나타나기 때문이다. 프랑스 일개 기관의 10년간의 침습성 털곰팡이 페렴 자료에 따르면, 전형적인 역-후광 징후는 침습성 털곰팡이 페렴 발생 첫 주에는 약 90%의 환자에서 관찰되었으나, 2주째에는 약 60%의 환자에서만 보였고, 14일 이상 경과한 이후에는 역-후광 징후는 관찰되지 않았던 반면 미세결절, 흉막삼출, 공동 등의 영상학적 소견이 나타났다는 보고가 있다[76]. 또한 결핵, 기타 비정형폐렴, 폐혈전색전증, 사르코이드증 등에서도 드물게 역-후광징후를 보인 증례도 있어서 환자의 면역학적 상태를 고려하는 등 감별진단에 주의를 기울여야 한다[77]. 부비동을 침범한 경우에는 안구 또는 중추신경계로 직접 침범할 수 있다. 면역저하환자에서 자연요법과 약초를 복용하여 위장관에 털곰팡이증이 발생한 보고가 있었으며, 외상이나 화상 후 상처를 통해 피부에 감염을 일으킬 수도 있다[78].
2) 항진균제 치료 및 예후치료는 고용량의 liposomal amphotericin B (5-10 mg/ kg)가 1차 약제이며, 신기능이 저하되어 있거나 1차 약제에 반응이 없는 경우, 호전되어 외래에서 추적이 가능한 경우 isavuconazole을 사용해볼 수 있다[79,80]. Isavuconazole은 침습성 털곰팡이증 환자에서 polyene 계열의 약제를 투여한 경우와 유사한 치료효과를 보였다[79]. Posaconazole도 일부 털곰팡이증을 일으키는 사상진균에 대해서 감수성을 보인 실험실 자료와 소규모의 임상자료가 있으나 대규모 임상자료는 liposomal amphotericin B 또는 isavuconazole에 비해 상대적으로 부족하다[81]. 예후는 적절한 약제를 투여하더라도 기저질환의 상태와 침범한 장기부위에 따라 다르며, 사망률은 약 54%로 보고되었다[82,83].
3) 털곰팡이에 의한 원내감염 보고털곰팡이증의 원내감염은 오염된 나무 혀누르개를 통한 위 털곰팡이증, 오염된 수술기구를 통한 수술 후 골감염, 수술부위 상처감염 등의 형태로 보고되었다[84-86].
아스페르길루스와 털곰팡이 외에 사상진균감염 중에서 원내 감염의 위험이 있는 것은 푸사리움증으로, 원내 물 분배 시스템이 오염되어서 원내유행이 발생한 보고가 있다[87].
Patterson 등에 따르면 의료관련 아스페르길루스증은 입원 후 1주 이상 지나서 발생하거나 퇴원 후 2주 이내에 발생한 경우로 정의되기도 하였다[88]. 앞서 보고된 공기, 환경 표면, 물의 오염을 통해 모두 발병이 가능하며, 가장 흔한 것은 취약한 환자가 병원 공기를 통해서 spore를 흡입하여 발병하는 경로이다. 예방법은 크게 환경을 관리하는 것과 고위험군에게 예방적 항진균제를 투여하는 방법이 있다.
먼저, 환경 컨트롤은 환자가 포자에 노출되는 것을 최소화하기 위한 하나의 방법으로 기본적으로 병원 내 공기를 관리하고 위험요인이 있는 환자의 경우 마스크를 착용, 그리고 병원 내에 꽃이나 식물을 두지 않도록 하고, 젖은 표면을 깨끗이 관리하는 것이다. 외부 공기 중의 포자의 농도는 날씨와 습도에 따라 변화가 있으나 약 0.2-15.0 spores/m3으로 알려져 있고, 병원 내 공기의 포자 농도는 특정 병동에 따른 여과 수준(filtration level)에 따라 달라진다[2]. 병원 공기는 HVAC (heating, ventilation, air conditioning) 시스템과, HEPA filtration, laminar airflow 시스템에 의해 관리한다. HEPA filtration과 laminar airflow는 효과적으로 포자를 감소시킬 수 있는 방법으로 주로 이식병동에 설치되어 있다. HVAC system은 병원 전체에 적용되며 병원의 환기 체계와 습도를 관리하는데, 예를 들면 병원 1층과 같이 외부 공기가 내부로 들어와 혼재되는 공간은 포자가 있을 수 있다.
병원단지 내 또는 가까운 곳에서 리모델링 또는 새 건물을 공사하는 경우 사상진균의 포자가 유입되어 원내유행이 발생할 수 있다[89,90]. 포자의 농도와 침습성 아스페르길루스증의 발생과의 관계는 명확하지 않다는 보고도 있다[91]. 아스페르길루스증의 포자는 1,500 km까지도 이동할 수 있다고 알려져 있는데 기후 등 환경적 요인과 숙주요인 등 여러 요인이 복합적으로 작용할 것으로 생각된다[92]. 사상진균 감염의 원내 집단발생이 의심되는 경우 공기 배양을 시행하고 입자 수를 확인하는 것이 유용하지만, 환경샘플을 일상적으로 시행하는 것은 권유하지 않는다. 이식 병동이 아닌 원내 공기의 질에 대한 기준은 없다. 장비나 기구에 대한 배양 역시 조혈모세포 이식 병동이라 하더라도 일상적으로 시행하지는 않는다. 조혈모세포 이식 병동과 같이 고위험 환자들이 있는 곳에서는 복도와 병실 간 양압을 유지하고, 시간당 12회를 초과하는 공기교환이 되어야 한다[93,94]. 공기의 흐름과 난방, 환기, 필터교환 관리에 대해 잘 알고 있는 시설팀과, 청소를 통한 환경관리, 의료진과 환자의 교육을 통해 창문을 밀폐하는 등의 협력이 필요하다. 병원에는 카펫을 두지 않는 것이 바람직하며, 고인 물, 물이 샌 천장이나 벽, 습한 지하실 등에 진균 포자가 있을 수 있고 중증 면역저하환자에서 감염의 원인이 될 수 있으므로 이에 대한 관리도 필요하다. 분무기, 제빙기도 오염이 될 수 있어서 식용 얼음은 제공하지 않는다. 사상진균의 원내감염 예방을 위해 고려할 점들을 Table 3에 정리하였다.
Table 3 . Prevention measures in high-risk patients for healthcareassociated infections caused by filamentous fungi.
Avoid plant or flowers |
High-efficiency particulate air (HEPA) filtration and laminar airflow system |
Limitation or containment of hospital remodeling or construction |
Mold remediation of air duct, carpets, wall panels, showers |
Use of mask when traveling outside protected environments |
Antifungal prophylaxis in high-risk patients |
위와 같은 환경관리가 기본적으로 중요하나, 백혈병으로 항암화학요법을 받는 고위험환자군 등에서는 약제를 통한 사상진균 감염증의 예방이 매우 효율적이다. 항진균제 예방요법은 주로 사상진균감염 중 빈도가 높은 침습성 아스페르길루스증을 줄이기 위한 목적이다. 급성골수성백혈병 또는 골수형성이상증후군으로 관해유도 항암화학요법을 받는 환자 또는 동종 조혈모세포이식 후 이식편대숙주반응으로 고용량 스테로이드를 투여하는 경우에 posaconazole 예방요법은 확실한(proven) 또는 가능성이 높은(probable) 침습성 아스페르길루스증의 발생을 itraconazole 또는 fluconazole을 예방적으로 사용하는 경우에 비해서 각각 8%에서 2% (
진균감염은 세균감염에 비해 전체 의료기관 감염에서 차지하는 비율은 낮지만 국내에서도 늘어나고 있어 주의가 필요하다. 중증 환자에서 발생하는 침습성 칸디다증 또는 사상진균감염을 예방하기 위한 묶음전략(bundled approach)을 수행하고 지속적으로 진균감염 발생을 모니터링해야 하며, 더 나아가 적극적인 항진균제 스튜어드십이 필요한 시점이다.
Song Yi An, Woong Jung, Chang Min Lee, Sung Hyuk Park, Hyun Kyung Park, Myung Chun...
2020; 25(2): 137-145 https://doi.org/10.14192/kjicp.2020.25.2.137Song Yi An, Woong Jung, Chang Min Lee, Sung Hyuk Park, Hyun Kyung Park, Myung Chun...
2020; 25(2): 105-114 https://doi.org/10.14192/kjicp.2020.25.2.105Song Yi An, Woong Jung, Chang Min Lee, Sung Hyuk Park, Hyun Kyung Park, Myung Chun...
2020; 25(2): 100-104 https://doi.org/10.14192/kjicp.2020.25.2.100